[서식 제1호]                                             [접수일:             ]

신청기업 자가진단 체크 리스트

항목	제출자료 목록		제출확인
Ⅰ 작성 서류	신청기업 자가진단 체크리스트[서식 제1호]		□제출□미제출
	지원신청서 [서식 제2호]		□제출□미제출
	개인 및 기업정보 등 수집∙이용∙제공에 관한 동의서 [서식 제3호]		□제출□미제출
Ⅱ 사업자 확인	추진계획서 [서식 제4호] * 해당하는 사업 페이지 작성		□제출□미제출
	사업자등록증명원 (1개월 이내) (업태 : 제조업 必)	- 지원대상 확인 여부	□제출□미제출
Ⅲ 주업종 확인	주업종 조회화면 및 영업사실확인서 [서식 제5호]	- 홈택스 -> 주 업종명 조회화면 첨부 및 인쇄 회사 인감 또는 서명 필수	□제출□미제출
Ⅳ 소공인 확인 서류	중소기업(소상공인)확인서 제출	- 신청일 기준 기간유효 必 - 소상공인 명시 必	□제출□미제출
	↳ 중소기업(소상공인) 확인서가 없을 경우, 아래 상시근로자 확인서류 제출필수
	발급방법 : 중소기업현황정보시스템 로그인 → 중소기업 확인서 발급신청 →온라인자료 제출 → 제출자료 조회 → 신청서 작성 → 신청서 제출 → 확인서 출력
	상시근로자 확인서류 4대보험사업자가입자명부 및 건강보험자격득실확인서	- 상시근로자 수 10인 미만 여부 상시근로자가 있을 경우 / 4대보험사업자가입자명부 없을 경우/ 건강보험자격득실확인서	□제출□미제출
	부가가치세 과세표준 증명원 및 부가가치세 신고서	(최근1년간)부가가치세 과세표준증명 및 부가가치세 신고서 22년	□제출□미제출
Ⅴ 기타 확인 서류	국세 및 지방세 완납증명서 각 1부	국세 및 지방세 완납 증명용	□제출□미제출
	견적서/비교견적서	- 최저가 견적 제시하는 공급기업인지 확인하는서류	□제출□미제출
신청기업은 소공인 임금체불 여부가 없으며 2023년 유관기관 유사사업 참여중이지 않고 기업의 부도, 휴∙폐업 여부가 없음을 확인합니다.

신청기업명		신청기업 대표	(인)

▶ 본 참여 신청서 및 공고문의 내용을 모두 확인하고 본인이 직접 서명함을 확인합니다.

▶ 필수서류 누락 또는 공고문 내용을 위반하는 경우 지원탈락으로 간주함에 동의합니다.

▶ 접수마감일 기준으로 작성하여야 하며, 자가진단 내용이 허위 사실로 밝혀질 경우에는 선정취소 등의 조치에 취     할수 있음

인천광역시 소상공인서민금융복지지원센터 귀중

[서식 제2호]                                             [접수일:            ]

2023년 소공인특화지원센터 지원사업 신청서

신청업체 명			사업자등록번호
			법인등록번호
업종	※ 작성방법: 주 업종코드 조회화면 참고		주요 생산품			대표자 생년월일
주 소
설립일 (업력)	년 월 일				년
매출액 ※ 매출액 必	2021년			상시근로자 수
	2022년			타기관 유사사업 수혜여부				□ 지원 받았음 □ 지원 받지 않았음
대표자	성명				전화
	이메일				휴대전화
실무자	성명				전화
	이메일				휴대전화
신청사업	□ 안전설비개선 (안전상 조치품목, 작업공정 등)
	□ 시제품 제작 (재료비, 가공비, 설계비 등)
	□ 소공인 마케팅 (카탈로그, 홍보 동영상 등)
	□ 소공인 공동관(국내 박람회 참가)
	□ 기업 편람 제작
	□ 컨설팅 (경영, 인사/노무, 마케팅, 기술)
[사업 참여 확인서 – 부당한 방법으로 사업 지원하는 사항에 대한 제재조치 안내]
신청자 본인은 2023년 정부기관 및 타기관 유사 지원사업으로 지원받거나 진행중인 사항이 없음을 확약합니다 신청자 본인은 외주업체와 부당한 이익을 제공하지 않음을 확약합니다. - 자부담금(부가세 포함) 경감 또는 시공사 대납, 서류 대필 및 수수료 요구, 과대견적, 제3자 부당 개입, 신청업체 휴∙폐업, 사업장 양도, 부실시공, 관련서류 위∙변조, 선정일 이전 과제 시행, 타기 관 유사사업 지원 등 3. 공고문에 명시된 기한 내 사업을 완료하지 못할 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. 4. 위 사항을 위반하여 유사 지원사업 수혜 및 부당한 이익을 제공한 사실이 발각되는 경우 심사 제외 및 해당 사업 지원선정 취소, 민형사상의 이유로 책임을 물을 수도 있음을 동의합니다.
2023년 월 일 신청업체 대표 : (인) 인천광역시소상공인서민금융복지지원센터 귀중

[서식 제3호]

개인 및 기업정보 등 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송림소공인특화지원센터)가 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 귀하는 아래의 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 대해 자세히 읽어보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 수집·이용 목적

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송림소공인특화지원센터)에서 운영중인 지원사업 관련 민원처리, 의견수렴,만족도 조사, 사업홍보관련 SMS, DM발송 등의 업무수행

❏ 개인 및 기업정보의 수집항목

• (개인정보) 성명, 성별, 생년월일, 사업장주소, 전화번호, 핸드폰번호, 제출자료 등

• (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보 등

• (과세정보 및 행정정보) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서

매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

❏ 보유 및 이용기간

개인 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송

림소공인특화지원센터) 사업연관 업무 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 인천광

역시소상공인서민금융복지지원센터 사업 업무 종료 후에는 사후관리, 추가 컨설팅, 만족도 조사,

분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무이행 업무 외 사업 홍보 SMS, DM발송 만을 위하여 보유․이용

됩니다.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

개인정보 수집․이용에 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

❏ 개인정보처리 위탁

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송림소공인특화지원센터)에서는

행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며,

이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의

수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용  할 수 있으며, 개인정보 활용 시는

고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있음.

❏ 개인정보 제3자 제공

지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에

한하여 센터의 다른 부서, 인천시 및 센터의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여

활용할 수 있음.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

개인정보 제3자 제공에 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년     월     일

동 의 자(신청업체 대표)  :                     (인)

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터 귀중

[서식 제4호]                                           ※별도페이지 추가 가능

2023년 소공인특화지원센터

「시제품 제작 지원사업」추진계획서

추진개요

신청 내용	지원 분야	□ 시제품 제작
	지원 항목	시제품제작 *공급가액(A)의 10% 부가세 별도
		□ 재료비 □ 설계비용 □ 외주 가공비 □ 디자인 개발비
		□ 기타( )
	간단한 회사 소개
추진기간		2023년 월 일 ~ 2023년 월 일
예상소요비용 (VAT제외)		원(vat 제외) ※ 작성된 사업비 추후 변경시 변경신청서 필수 작성 임의로 변경 불가

2. 추진계획

구 분	주 요 내 용
지원의 필요성	시제품개발지원 관련 개발 등 한계 사항 및 현재까지 진행 내용 - 제품개발 착안배경(제품을 어떻게 개발하게 되었는지 서술) - 제품개발 관련 준비현황(현재, 과업달성을 위해 어떤 준비를 하고 있는지 서술)
사업 내용
제품 사진 or 도면 등
기대 효과	매출향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 매출 증대 가능성 제시 - 시제품 제작 후 oo계약 체결
	고용향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 고용향상 가능성 제시 - 시제품 제작 후 oo계약 체결로 인한 oo년 근로자 채용 예정

3. 추진일정

월별 수행내용	추 진 일 정 (2023년)								수행내용 (주요 결과물)

※ 각 단계별 세부 사업별 목표를 객관적으로 쉽게 확인, 평가할 수 있도록 도식적으로 표시 ○ 각 세부

일정을 선으로 표시

[서식 제4호]                                           ※별도페이지 추가 가능

2023년 소공인특화지원센터

「안전설비·공정개선 지원사업」추진계획서

추진개요

신청 내용	지원 분야	□ 안전설비·공정개선
	지원 항목	안전설비·공정개선 *공급가액(A)의 10% 부가세 별도
		□ 안전상의 조치품목 □ 작업환경개선 □ 작업공정개선 □ 관리적 개선 품목
		□ 기타( )
	간단한 회사 소개
추진기간		2023년 월 일 ~ 2023년 월 일
예상소요비용 (VAT제외)		원(vat 제외) ※ 작성된 사업비 추후 변경시 변경신청서 필수 작성 임의로 변경 불가

2. 추진계획

구 분	주 요 내 용
지원의 필요성	※ 첨부파일 내 필요한 모든 장치(설비) 목록을 제시하고 이에 대한 필요성 및 설명 기술[파란글씨 삭제]
사업 내용
사진
기대 효과	매출향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 매출 증대 가능성 제시 - 안전 환경 개선 후 작업장 인식 증대
	고용향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 고용향상 가능성 제시 - 안전 환경 개선 후 작업장 인식 개선으로 인한 oo년 근로자 채용 예정

3. 추진일정

월별 수행내용	추 진 일 정 (2023년)								수행내용 (주요 결과물)

※ 각 단계별 세부 사업별 목표를 객관적으로 쉽게 확인, 평가할 수 있도록 도식적으로 표시 ○ 각 세부

일정을 선으로 표시

[서식 제4호]                                           ※별도페이지 추가 가능

2023년 소공인특화지원센터

「소공인 마케팅 지원사업」추진계획서

추진개요

신청 내용	지원 분야	□ 소공인 마케팅
	지원 항목	소공인 마케팅 *공급가액(A)의 10% 부가세 별도
		□ 홈페이지 제작 □ 카탈로그 제작 □ 홍보 동영상 제작 □ 기타
	간단한 회사 소개
추진기간		2023년 월 일 ~ 2023년 월 일
예상소요비용 (VAT제외)		원(vat 제외) ※ 작성된 사업비 추후 변경시 변경신청서 필수 작성 임의로 변경 불가

2. 추진계획

구 분	주 요 내 용
지원의 필요성
사업 내용
제품 사진 or 도면 등
기대 효과	매출향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 매출 증대 가능성 제시 - 마케팅 사업 후 oo계약 체결 , 판로개척
	고용향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 고용향상 가능성 제시 - 마케팅 사업 후 oo계약 체결로 인한 oo년 근로자 채용 예정

3. 추진일정

월별 수행내용	추 진 일 정 (2023년)								수행내용 (주요 결과물)

※ 각 단계별 세부 사업별 목표를 객관적으로 쉽게 확인, 평가할 수 있도록 도식적으로 표시 ○ 각 세부

일정을 선으로 표시

[서식 제4호]                                                  ※별도 첨부가능

2023년 소공인특화지원센터

컨설팅 지원사업 추진 계획서

신청 내용	지원 분야	□ 경영 □ 인사/노무 □ 기술	희망 컨설턴트	□유 □무
	세부 내용	예시) 경영부문 선택 벤쳐, 이노비즈, 메인비즈 등 구체적으로 기술

구 분	주 요 내 용
기업 소개
컨설팅 필요성
컨설팅 세부 요청사항
기대효과

[서식 제4호]                                           ※별도페이지 추가 가능

2023년 소공인특화지원센터

「소공인 공동관 지원사업」추진계획서

추진개요

신청 내용	지원 분야	□ 소공인 공동관
	지원 전시회	소공인 공동관 *공급가액(A)의 10% 부가세 별도
	간단한 회사 소개
추진기간		2023년 월 일 ~ 2023년 월 일
예상소요비용 (VAT제외)		원(vat 제외) ※ 작성된 사업비 추후 변경시 변경신청서 필수 작성 임의로 변경 불가

2. 추진계획

구 분	주 요 내 용
지원의 필요성
사업 내용
사진
기대 효과	매출향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 매출 증대 가능성 제시 - 소공인 공동관 참여 후 oo계약 체결
	고용향상 가능성 제시	지원 사업을 통한 고용향상 가능성 제시 - 소공인 공동관 참여 후 oo계약 체결로 인한 oo년 근로자 채용 예정

3. 추진일정

월별 수행내용	추 진 일 정 (2023년)								수행내용 (주요 결과물)

※ 각 단계별 세부 사업별 목표를 객관적으로 쉽게 확인, 평가할 수 있도록 도식적으로 표시 ○ 각 세부

일정을 선으로 표시

[서식 제4호]                                                  ※별도 첨부가능

2023년 소공인특화지원센터

편람제작 참여 신청서

신청 내용

구 분	주 요 내 용
기업 소개	※ 간략하게 작성
주 생산품	※ 주력 상품 규격, 사양, 가격 등
사진	※ 홍보 가능한 제품 사진	※ 홍보 가능한 제품 사진

[서식 제5호]

주업종 영업사실확인서

업체명 (상호)	대표자명	사 업 자(법인) 등록번호
사업자등록증(명) 상 업태(업종)
실제 영업 중인 주업종* 및 코드번호

* 주업종 : 매출액 비중이 가장 큰 업종을 기입합니다. 25,28,29로 시작

위와 같이 실제 영업 중임을 확인하고, 후에 위 사실이 허위임이 밝혀질 경우 최정 선정 후에도 선정이 취소될 수 있으며 사업을 통한 모든 지원이 불가함을 확인합니다.

2023년      월      일

신청업체 :

대 표 자 :                     (인, 서명)

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터장 귀하

사업비 지원금 신청

제출서류(필수)	부수	비고(발급처 등)
① 지원금 신청서 및 완료보고서	1부	[제6호 서식] 신청인(소공인)이 직접 작성하여 제출 ※ 사업결과물 (개선 전 · 후 사진 필수) 시제품제작 등 결과물 및 컨설팅 자료, 대행업체 통한 문서화 된 업무 매뉴얼, 지침서 목록 등
② 자부담 입금확인증 (이체확인증)	1부	공급가액 및 자부담(부가가치세+정부지원금 초과 분)에 대한 은행발급자료로서, 입금 받는 자의 예 금주, 은행명, 계좌번호가 확인되는 은행발급자료 ※ 계좌이체가 아닌 현금거래는 인정불가
③ 통장사본(소공인)	1부	공급가액 및 자부담을 이체한 소공인 통장사본 (공인업체명 또는 소공인의 대표자명) 이체 확인증의 계좌번호와 일치해야함
④ 거래명세서	1부	구체적인 위탁 업무내용 (수량, 단가 등)이 기재되어 있어야 하며, 공급업체의 직인 날인 필수 ※신청시 제출했던 견적서 원본 제출
⑤ 전자세금계산서	1부	수행업체(공급업체)의 사업자등록번호가 확인되는 청구용 세금계산서를 제출하며, 전자 발행된 세금계산서 필수
⑥ 사업자등록증	1부	공급업체의 사업자등록증
⑦ 통장사본(공급업체)	1부	통장사본은 공급업체명 또는 공급업체의 대표자명으로 개설된 것이어야함
※ 자세한 방법은 인천송림 소공인특화지원센터 블로그 https://blog.naver.com/icstc

※ 소공인 제출서류   ① 지원금 신청서 및 완료보고서, ② 자부담 입금확인증(이체확인증),

③ 통장사본(소공인)

※ 공급업체 제출서류 ④ 거래명세서, ⑤ 전자세금계산서(청구용),⑥ 사업자등록증,

⑦ 통장사본(공급업체)

완료보고서

[서식 제6-1호]                                           [접수일:   센터 기재  ]

2023년 소공인특화지원센터

자율사업 신청서 및 완료 보고서

신청자 정보
신청업체명		대표자 성명
사업자등록번호		휴대폰번호
사업장 주소

2. 지원금신청내용
단위사업		□ 안전설비 □ 시제품 제작 □ 소공인 마케팅 □ 컨설팅
		□ 소공인 공동관 □ 기업 편람 제작
사업 진행 내용		기 간			내 용
		2023년 월 일 ~ 2023년 월 일			* 결과물 내용
소요비용		총 사업비					신청자부담금 (VAT+사업비초과)		센터 지원금
		공급가액		VAT(자부담)
		원		원			원		원
용역업체 비용지급 내역		업체명					연락처
		비용지급 세부내역		* 거래명세서 내용
지원금 신청 (소공인X ,용역업체 - 공급업체, 인증업체)
은행명			계좌번호					예금주

3. 사업결과 ※별도페이지 추가 가능
지원 전		지원 후
사진		사진
사진		사진
지원효과 및 성과
추진계획서 상 추진목표와 연계되어 지원을 통해 정량적․정성적 성과 및 효과 등 ex. 지원효과 - 안전설비개선 : 추진목표 달성여부, 근로손실 방지, 오염방지개선, 동선 효율화, 제품 균일화, 불량률 감소 등 - 시제품 제작 : 판로개척 ,매출 증가 등 ex. 지원성과 : 고용(증가, 유지), 매출(증가, 유지) 등 성과 기재
차년도 지원사업 요청 및 개선사항
전체적인 총평 의견, 중장기적 향후 필요 개선사항 (없으면 기재 x)
필수첨부서류	사업결과물, 지출증빙서류, 용역업체(통장사본, 사업자등록증, 증빙자료등)

4. 청렴이행각서
신청업체(선정업체)와 용역업체는 인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송림소공인특화지원센터)(이하 “센터”)에서 시행하는『2023년 지원사업』에 참여하고 수행함에 있어 다음 의무사항을 성실하게 이행하며, 불이행시 센터의 규정에 따른 불이익을 감수할 것을 확약합니다. 서 약 내 용 1. 선정업체(대표자)본인은 모든 제출서류를 직접작성하며 사업 목적에 맞는 사업 및 지원금을 신청한다. 2. 선정업체와 용영업체는 서로 부당한 이익을 제공하지 않으며, 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계직원에게 직․간접적으로 금품․향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다. ○ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 제공한 사실이 드러날 경우에는 센터 및 공공기관이 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며 ○ 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 센터 및 공공기관이 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않고 ○ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 센터 및 공공기관이 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다. 3. 선정업체와 용역업체는 과제수행과 모든 행위에 대하여 위법이나 부당한 사항이 발생 된 것에 대해서 책임을 집니다. (신청업체 휴∙폐업, 사업장 양도, 부실시공, 관련서류 위∙변조, 선정일 이전 과제시행, 타기관 동일과제 지원등) 4. 위의 서약은 당사의 양심과 명예를 걸고 반드시 지킬 것이며, 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계직원에게 금품, 향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 센터로부터 사업 참여 제한, 지원금 환수, 사법기관 고발 등 제조치를 받을 수 있음을 동의합니다. 2023년 월 일 공급업체 서약자 : 공급업체 대표자 : (인)
2023년 월 일	신청업체 대표 : (인)
인천광역시소상공인서민금융복지지원센터귀중

인천송림 소공인특화지원센터 자율사업 지원사업 설문조사

다음 문항을 읽으시고 문항 하단에 체크(∨)해주시기 바랍니다.

1. 귀하께서 참여하신 사업은 어느 것 입니까?

① 시제품 제작     ② 안전설비·공정개선     ③ 마케팅지원

④ 소공인 공동관   ⑤컨설팅                 ⑥ 기업편람제작

2. 귀하께서 본 사업을 접한 방법은 무엇입니까?

① 인터넷 검색  ② 옥외 광고  ③ 지인 사업자  ④ 전화  ⑤ 기타(방문 등)

3. 귀하께서 본 지원사업에 대한 효과성은 어느정도 입니까?

① 매우 만족    ② 만족    ③ 보통    ④ 불만족    ⑤ 매우 불만족

4. 타 지원사업과 비교할때 충실성 및 차별성이 있다고 생각하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다    ③ 보통    ④ 아니다  ⑤ 아주 아니다

5. 금번 지원사업을 다른사업자에게 추천할 의사가 있으십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다    ③ 보통    ④ 아니다  ⑤ 아주 아니다

6. 지원사업을 진행하는 동안 직원들의 태도 및 대응에 어느정도 만족하십니까?

① 매우 만족    ② 만족    ③ 보통    ④ 불만족    ⑤ 매우 불만족

7. 소공인특화지원센터 시설 및 환경에 대하여 어느 정도 만족하십니까?

① 매우 만족    ② 만족    ③ 보통    ④ 불만족    ⑤ 매우 불만족

8. 귀하께서 생각하시기에 추후 필요한 지원사업은 어느 종류가 있을까요?

① 시제품 제작 ② R&D협업  ③ 마케팅  ④ 특허·제품인증 ⑤ 기타

9. 24년도 지원사업과 관련하여 건의사항이 있으시면 기입 부탁드립니다.

감사합니다 -