[서식 제1호]                                             [접수일:             ]

신청기업 자가진단 체크 리스트

항목	제출자료 목록		제출확인
Ⅰ 작성 서류	신청기업 자가진단 체크리스트[서식 제1호]		□제출□미제출
	지원신청서 [서식 제2호]		□제출□미제출
	개인 및 기업정보 등 수집∙이용∙제공에 관한 동의서 [서식 제3호]		□제출□미제출
Ⅱ 사업자 확인	추진계획서 [서식 제4호] * 해당하는 사업 페이지 작성		□제출□미제출
	사업자등록증 (1개월 이내) (업태 : 제조업 必)	- 지원대상 확인 여부	□제출□미제출
Ⅲ 주업종 확인	주업종 영업사실확인서 [서식 제5호]	- 홈택스 / 주 업종명 조회화면 첨부 및 인쇄 회사 인감 또는 서명 필수	□제출□미제출
Ⅳ 소공인 확인 서류	중소기업(소상공인)확인서 제출	- 신청일 기준 기간유효 必 - 소상공인 명시 必	□제출□미제출
	↳ 중소기업(소상공인) 확인서가 없을 경우, 아래 상시근로자 확인서류 제출필수
	발급방법 : 중소기업현황정보시스템 로그인 → 중소기업 확인서 발급신청 →온라인자료 제출 → 제출자료 조회 → 신청서 작성 → 신청서 제출 → 확인서 출력
	상시근로자 확인서류 4대보험사업자가입자명부 및 건강보험자격득실확인서	- 상시근로자 수 10인 미만 여부 상시근로자가 있을 경우 / 4대보험사업자가입자명부 없을 경우/ 건강보험자격득실확인서	□제출□미제출
	부가가치세 과세표준 증명원 및 부가가치세 신고서	(최근1년간)부가가치세 과세표준증명 및 부가가치세 신고서 22년	□제출□미제출
Ⅴ 기타 확인 서류	국세 및 지방세 완납증명서 각 1부	국세 및 지방세 완납 증명용	□제출□미제출
신청기업은 소공인 임금체불 여부가 없으며 2023년 유관기관 유사사업 참여중이지 않고 기업의 부도, 휴∙폐업 여부가 없음을 확인합니다.

신청기업명		신청기업 대표	(인)

▶ 본 참여 신청서 및 공고문의 내용을 모두 확인하고 본인이 직접 서명함을 확인합니다.

▶ 필수서류 누락 또는 공고문 내용을 위반하는 경우 지원탈락으로 간주함에 동의합니다.

▶ 접수마감일 기준으로 작성하여야 하며, 자가진단 내용이 허위 사실로 밝혀질 경우에는 선정취소 등의 조치에 취     할수 있음

인천광역시 소상공인서민금융복지지원센터 귀중

[서식 제2호]                                             [접수일:            ]

2023년 컨설팅 지원사업 신청서

신청업체 명			사업자등록번호
			법인등록번호
업종	※ 작성방법: 주 업종코드 조회화면 참고		주요 생산품			대표자 생년월일
주 소
설립일 (업력)	년 월 일				년
매출액 ※ 매출액 必	2021년			상시근로자 수
	2022년			타기관 유사사업 수혜여부				□ 지원 받았음 □ 지원 받지 않았음
대표자	성명				전화
	이메일				휴대전화
실무자	성명				전화
	이메일				휴대전화
신청사업	□ 컨설팅 (경영, 인사/노무, 마케팅, 기술)
[사업 참여 확인서 – 부당한 방법으로 사업 지원하는 사항에 대한 제재조치 안내]
신청자 본인은 2023년 정부기관 및 타기관 유사 지원사업으로 지원받거나 진행중인 사항이 없음을 확약합니다 신청자 본인은 외주업체와 부당한 이익을 제공하지 않음을 확약합니다. - 자부담금(부가세 포함) 경감 또는 시공사 대납, 서류 대필 및 수수료 요구, 과대견적, 제3자 부당 개입, 신청업체 휴∙폐업, 사업장 양도, 부실시공, 관련서류 위∙변조, 선정일 이전 과제 시행, 타기 관 유사사업 지원 등 3. 공고문에 명시된 기한 내 사업을 완료하지 못할 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. 4. 위 사항을 위반하여 유사 지원사업 수혜 및 부당한 이익을 제공한 사실이 발각되는 경우 심사 제외 및 해당 사업 지원선정 취소, 민형사상의 이유로 책임을 물을 수도 있음을 동의합니다.
2023년 월 일 신청업체 대표 : (인) 인천광역시소상공인서민금융복지지원센터 귀중

[서식 제3호]

개인 및 기업정보 등 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송림소공인특화지원센터)가 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 귀하는 아래의 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 대해 자세히 읽어보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 수집·이용 목적

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송림소공인특화지원센터)에서 운영중인 지원사업 관련 민원처리, 의견수렴,만족도 조사, 사업홍보관련 SMS, DM발송 등의 업무수행

❏ 개인 및 기업정보의 수집항목

• (개인정보) 성명, 성별, 생년월일, 사업장주소, 전화번호, 핸드폰번호, 제출자료 등

• (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보 등

• (과세정보 및 행정정보) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서

매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

❏ 보유 및 이용기간

개인 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송

림소공인특화지원센터) 사업연관 업무 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 인천광

역시소상공인서민금융복지지원센터 사업 업무 종료 후에는 사후관리, 추가 컨설팅, 만족도 조사,

분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무이행 업무 외 사업 홍보 SMS, DM발송 만을 위하여 보유․이용

됩니다.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

개인정보 수집․이용에 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

❏ 개인정보처리 위탁

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터(인천송림소공인특화지원센터)에서는

행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며,

이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의

수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용  할 수 있으며, 개인정보 활용 시는

고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있음.

❏ 개인정보 제3자 제공

지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에

한하여 센터의 다른 부서, 인천시 및 센터의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여

활용할 수 있음.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

개인정보 제3자 제공에 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년     월     일

동 의 자(신청업체 대표)  :                     (인)

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터 귀중

[서식 제4호]                                                  ※별도 첨부가능

2023년 소공인특화지원센터

컨설팅 지원사업 추진 계획서

신청 내용	지원 분야	□ 경영 □ 인사/노무 □ 기술 □ 마케팅	희망 컨설턴트	□유 □무
	세부 내용	예시) 경영부문 선택 벤쳐, 이노비즈, 메인비즈 등 구체적으로 기술

구 분	주 요 내 용
기업 소개
컨설팅 필요성
컨설팅 세부 요청사항
기대효과

[서식 제5호]

주업종 영업사실확인서

업체명 (상호)	대표자명	사 업 자(법인) 등록번호
사업자등록증(명) 상 업태(업종)
실제 영업 중인 주업종* 및 코드번호

* 주업종 : 매출액 비중이 가장 큰 업종을 기입합니다.

위와 같이 실제 영업 중임을 확인하고, 후에 위 사실이 허위임이 밝혀질 경우 최정 선정 후에도 선정이 취소될 수 있으며 사업을 통한 모든 지원이 불가함을 확인합니다.

2023년      월      일

신청업체 :

대 표 자 :                     (인, 서명)

인천광역시소상공인서민금융복지지원센터장 귀하